mailgroep huisdieren

Wat gebeurt er met uw hond of kat vlak voor de operatie?
Ass. Oushoorn Bénédicte, dierenarts-assistente

ALGEMENE ANESTHESIE

Algemene anesthesie wordt bereikt door het gebruik van technieken en agentia gekozen door de dierenarts wat het anesthetisch protocol genoemd wordt. De keuze van het anesthetische protocol varieert voor elk dier naargelang factoren zoals algemene toestand van het dier, aard van de operatie welke uitgevoerd dient te worden, voorkeur en ervaring van de dierenarts, ...

Ongeacht voor welk protocol geopteerd wordt, kan elke algemene anesthesieprocedure opgedeeld worden in de volgende componenten:
- Preanesthesie
- Inductie of inleiding
- Onderhoud
- Recovery of uitleiding
PREANESTHETISCHE VERZORGING

De preanesthetische periode is de periode onmiddellijk voorafgegaan aan de anesthesie waarin o.a. gegevens omtrent de patiënt worden verzameld, waarin de patiënt wordt uitgevast met verzekering van een voldoende waterhuishouding en waarin eventuele preanesthetische geneesmiddelen worden toegediend.

Gedurende de preanesthesie is de dierenarts-assistent verantwoordelijk voor de nodige verzorging van uw huisdier.
- Uitvasten van de patiënt
  
  De dierenarts of assistente vermelde reeds dat uw huisdier nuchter moet zijn voor de operatie. Nu, waarom moet een dier uitvasten? Dieren welke anesthesie (verdoving) ondergaan zonder vooral te vasten kunnen braken tijdens de anesthesie of tijdens de ontwakingsperiode. Dit kan leiden tot irritatie van de slokdarm. Of nog erger, het braaksel kan daarbij in de luchtwegen terechtkomen en geaspireerd worden tot in de luchtpijp, bronchiën en longblaasjes. Wanneer dit braaksel de luchtwegen blokkeert, zal een onmiddellijke ademstilstand het resultaat zijn. Indien het dier dit overleeft, kan het verschillende dagen na het incident een ernstige aspiratiepneumonie (longonsteking) ontwikkelen. Door het instellen van een uitvastperiode wordt de kans op regurgitatie en braken aanzienlijk gereduceerd!!
  
  Door het uitvasten van de dieren, wordt tevens getracht de buikinhoud te reduceren zodat de druk uitgeoefend door de buikorganen op onder meer het middenrif en de borstorganen vermindert.
  
  Hoelang uitvasten? Als algemene regel geldt: dieren mogen geen vast voedsel opnemen 8 à 10 uur voor de anesthesie. Om de kans op regurgitatie of braken tijdens de anesthesie te reduceren wordt water weerhouden vanaf 2 uur voor de anesthesie. Gedehydrateerde dieren ontvangen voldoende vocht via onze intraveneuze vochttherapie om verdere uitdrogingen te voorkomen. Bij dringende operaties kan uiteraard geen uitvastperiode ingesteld worden.
  
  Indien geweten is dat uw huisdier gegeten heeft kunnen we ervoor opteren bij kleine huisdieren uw dier te doen braken door het toedienen van een braakmiddel (apomorfine bij de hond) (xylazine bij de kat).
  
  Ondanks het nemen van de nodige voorzorgen kan braken nog optreden gedurende de anesthesie. Indien dit gebeurt is er enige vorm van bescherming tegen aspiratie en blokkade van de luchtwegen indien er een endotracheale tube met cuff aanwezig is. Dit is de reden waarom we deze tube ter plaatse laten tot het slikreflex bij het dier terug aanwezig is tijdens de recovery
  
  Men moet er zich van bewust zijn dat een preanesthetische vastperiode aangeraden wordt, maar te lang vasten kan nadelig zijn voor het dier.
- Profylactische antibiotica
  
  Antibiotica moeten toegediend worden aan patiënten welke een infectie hebben of welke chirurgie moeten ondergaan van een besmette zone. Specifieke richtlijnen worden gegeven door onze dierenartsen.
INDUCTIE OF INLEIDING

Het proces waarbij een dier zijn normale staat van bewustzijn verlaat en het onbewustzijn binnentreedt, wordt inductie of inleiding genoemd.
Bij ons op de kliniek wordt dit inductieproces pas gestart nadat premedicatie werd toegediend en nadat voldoende tijd gepasseerd is opdat deze geneesmiddelen hun effect hebben kunnen uitoefenen. Bij katten wordt premedicatie en agentia voor inductie simultaan en intraveneus toegediend d.w.z. in één spuit.

Het geneesmiddel voor inductie wordt ofwel via inspuiting (injectie) ofwel via inademing (inhalatie) toegediend aan de patiënt. Wanneer gekozen wordt voor injectie, zal dit altijd gevolgd worden door intubatie met een endotracheale tube om de toediening van inhalatieanesthetica via een anesthesietoestel mogelijk te maken.

Wanneer uw huisdier rechtstreeks geïnduceerd wordt aan de hand van gas anesthetica via een masker of een anesthetische kamer, dan is er geen nood aan een injecteerbaar anestheticum.
- Verdoving via injectie
  Anesthesie wordt bij ons geïnduceerd door intraveneuze injectie. Dit wil zeggen dat wij in het voorpootje van uw dier een katheter plaatsen waarbij wij de dosis rechtstreeks in de bloedcirculatie kunnen aanbrengen.
  
  Thiopental, ketamine en propofol zijn voorbeelden van inducerende agentia welke intraveneus toegediend worden.
  
  Een standaard dosis van het agens wordt berekend, opgetrokken in een spuit en daarna geïnjecteerd via de katheter in de vene. Het doel van deze methode is dat de patiënt op een snelle en veilige manier de eerste twee fasen van de anesthesie doorloopt en een zeker anesthesiediepte bereikt welke endotracheale intubatie zonder weerstand toelaat.
  
  Wat is endotracheale intubatie en waarvoor dient het?
  Eenmaal anesthesie geïnduceerd is bij uw huisdier, opteert onze kliniek voor het plaatsen van een flexibele buis in de luchtpijp, een zogenaamde endotracheale tube. Deze tube geleidt de lucht rechtstreeks van de mondholte tot in de luchtpijp, zo de neusgaten en de keelholte omzeilende.
  
  Waarom kiezen wij voor intubatie?
  Intubatie bij uw huisdier laat een efficiëntere levering van gas aan het dier toe dan een masker dit doet. Endotracheale tube met de correcte diameter en lengte voor de patiënt zal de efficiëntie van de ademhaling verbeteren door vermindering van de hoeveelheid anatomische dode ruimte in het ademhalingsstelsel. Het begrip anatomische dode ruimte slaat op die delen van het ademhalingsstelsel die wel lucht bevatten maar waar geen gasuitwisseling optreedt. Dus dat is de mond, neusgaten, keelholte, luchtpijp en bronchen. Door het reduceren van de anatomische dode ruimte, verzekert de endotracheale tube dat een grotere hoeveelheid lucht, welke geleverd wordt aan de patiënt, het uitwisselingsoppervlak ter hoogte van de longblaasjes bereikt.
  
  Ook laat intubatie de assistente toe om zuurstof te leveren en dit rechtstreeks aan de patiënt wanneer een ademhaling ondersteund dient te worden. En tot slot, een aanwezigheid van een endotracheale tube met een opgeblazen cuff reduceert het risico op aspiratie van braaksel, bloed, speeksel of ander materiaal sterk. Dit materiaal kan ophopen gedurende elke procedure, maar het risico op aspiratie is vooral hoog bij orale chirurgie of tandheelkunde of bij onvoldoende uitgevaste patiënten. Omwille van het nut van een endotracheale tube in het vrijhouden van de luchtweg is het de gewoonte deze op zijn plaats te houden gedurende de hele anesthesie inclusief de recoveryperiode totdat het dier zijn slikreflex herwonnen heeft. Deze controles worden uitgevoerd door onze anesthesist.
  
  Hoe plaatsen wij een endotracheale tube?
  Bij intubatie gebruiken wij steeds een laryngoscoop voor de visualisatie van de oropharynx bij de huisdieren. Laryngoscopen zijn voorzien van een lichtbron en kunnen aangewend worden voor het manipuleren van de weefsels zodat men een beter zicht krijgt op de luchtweg en intubatie makkelijker kan verlopen. Als een laryngoscoop wordt aangewend verloopt de intubatie in het algemeen minder traumatisch en is de kans op een foute plaatsing van de tube in de slokdarm kleiner.
  We verzamelen het nodige materiaal voor de intubatie en schatten de lengte en de diameter van de tube. We smeren de tube in met een steriel glijmiddel om minder trauma te veroorzaken. Wanneer we zien dat de patiënt de geschikte anesthesiediepte bereikt heeft, kan de eigenlijke intubatie beginnen:
  - We brengen het dier in sternale positie
  - De nek en de kop vormen één rechte lijn.
  - De bovenkaak wordt stabiel gehouden door de lippen naar boven te trekken. De onderkaak wordt naar beneden gebracht door de tong naar voor en beneden te trekken. De mond moet voldoende wijd opgetrokken worden zodat we de epiglottis kunnen zien.
  - De laryngoscoop wordt al hulpmiddel gebruikt
  - De tube wordt achter de stembanden in de luchtpijp gebracht.
  - Nu kijken we als de tube zich niet in de slokdarm bevindt.
  - De tube wordt gefixeerd adhv een gazen bandje bevestigd rond de top van de snuit of rond het achterhoofd.
  - De tong brengen we naar buiten
  - De cuff wordt opgeblazen.
  Eenmaal geïntubeerd, wordt het dier onder matige of diepe anesthesie gehouden door de toediening van een inhaleerbaar anestheticum. Het gebruik van zo een inhalatieanestheticum is echter niet altijd noodzakelijk omdat kleine chirurgische ingrepen en korte diagnostische procedures dikwijls worden uitgevoerd terwijl de patiënt zich enkel onder injectie anesthesie bevindt.
  
  Wanneer een eenmalige balus van een inducerend agens wordt gegeven, varieert de duur van de anesthesie met het gebruikte agens, maar bedraagt gewoonlijk minder dan twintig minuten. Indien nodig, kan de anesthesie verlengd worden door een herhaalde toediening van het intraveneus geïnjecteerde agens.
- Verdoving via inhalatie
  
  Inductie van anesthesie kan bekomen worden door het gebruik van snel inwerkende inhaleerbare anesthetica, zoals isofluraan. Het anestheticum wordt toegediend aan de wakkere patiënt met behulp van een gasmasker.
  De inductie met inhaleerbare anesthetica verloopt veel geleidelijker dan de intraveneuze inductie met een injecteerbaar agens.
  
  Bij gasmaskerinductie maken wij gebruik van snel inwerkende inhaleerbare anesthetica isofluraan. Inductie via een masker is meer geschikt voor kritische patiënten dan inductie met injecteerbare agentia omdat de anesthesist in staat is snel de diepte van de anesthesie bij het dier te wijzigen door het aanpassen van de instelling van de verdamper van het anesthesietoestel. Indien er ernstige problemen optreden kan de inductie zelfs onmiddellijk onderbroken worden op een eenvoudige manier, namelijk door het verwijderen van het masker.
  
  Omwille van de tragere inductie is maskerinductie niet geschikt voor dieren met ademhalingsproblemen. Snelle inductie met een injecteerbaar anestheticum en onmiddellijke endotracheale intubatie geniet bij ons de voorkeur voor zulke patiënten.
ONDERHOUD

Na de periode van inductie volgt de periode van onderhoud, gedurende de welke voldoende anestheticum wordt toegediend aan de patiënt om deze voldoende diep in anesthesie te houden. Chirurgie en andere procedures worden uitgevoerd gedurende deze periode.

In onze kliniek hebben wij steeds een anesthesist ter beschikking die deze handelingen uitvoert. Gedurende de onderhoudsperiode heeft de anesthesist twee belangrijke taken:

Ten eerste moet het dier nauwgezet gemonitord worden om de vitale functies (in het bijzonder de hartslag en de ademhaling) binnen aanvaardbare grenzen te houden. Ten tweede moet de anesthesist het dier houden in de vereiste anesthesiediepte d.w.z. noch een te lichte nog een te diepe anesthesie.

De belangrijkheid van deze twee taken wordt héél goed benadrukt in ons protocol. Aan de ene kant kan het niet slagen in het behouden van een voldoende diepe anesthesie leiden tot de gewaarwording van pijn door het dier en het vroegtijdig wakker worden uit anesthesie. Aan de andere kant kan het houden van een dier onder te diepe anesthesie leiden tot een anesthetische overdosis of tot een zeer lange ontwakingsperiode.

Het letten op de vitale functies is zelfs nog meer van cruciaal belang omdat wanneer men er niet in slaagt te waken over de vitale functies en deze te houden binnen aanvaardbare grenzen; dit kan leiden tot blijvende hersenschade of zelfs tot de dood.

Bijkomend aan de monitoring van de vitale functies en reflexen van de patiënt, is de positionering en het comfort van de patiënt gedurende de anesthesie ook van belang. Enkele hiermee in verband zijnde richtlijnen die duidelijk in ons protocol vermeld staan.
- Gedurende inductie wordt het dier telkens ondersteund wanneer het zijn bewustzijn verliest. In het bijzonder letten wij erop dat de kop niet tegen de tafel botst tijdens de inductie of tijdens het transport naar onze operatieruimte.
- Er wordt met de endotracheale tube héél voorzichtig te werk gegaan bij het draaien van het dier daar de tube kan dichtgedrukt worden met als resultaat een luchtwegobstructie of beschadiging van de luchtpijp door het einde van de endotracheale tube.
- Voor de voorbereiding van de chirurgie begint, moet men de endotracheale tube van de patiënt nogmaal controleren zodat die correct geplaatst werd (dus niet in de slokdarm) en dat deze groot genoeg is om verloren gas door lekkage rond de tube te vermijden. Eenmaal de chrirurgische voorbereiding aangevangen is, is het moeilijk de ligging van het dier te veranderen om reïntubatie te realiseren zonder de steriliteit van de operatie te garanderen.
- Wanneer de patiënt op de operatietafel in positie is gebracht, let men erop dat het dier een zo normaal mogelijke houding aanneemt.
- Elke 90 minuten van een operatie druppelt men kunsttranen in de ogen van een patiënt onder anesthesie. Algemen anesthesie onderdrukt de traansecretie gedurende een periode van meer dan 24 uur bij honden. Het vochtig houden van het hoornvlies is belangrijk.
RECOVERY

De onderhoudsperiode begint en de recoveryperiode begint wanneer de concentratie van het anestheticum in de hersenen begint te dalen. De manier waarop het anestheticum de hersenen en het bloed verlaat varieert naargelang het anestheticum.
- De meeste injecteerbare geneesmiddelen worden verwijderd uit de bloedbaan door de lever en ondergaan daar metabolisatie door enzymen. De metabolieten worden uitgescheiden via het urinair stelsel. Sommige geneesmiddelen ondergaan geen metabolisatie door de lever en worden onveranderd uitgescheiden door de nieren.
- In het geval van kortwerkende thiobarbituraten daalt de spiegel van het anestheticum in de hersenen snel omdat het anestheticum snel herverdeeld wordt naar andere weefsels, voornamelijk het vetweefsel en de spieren.
- Inhaleerbare anesthetica worden hoofdzakelijk geëlimineerd via het ademhalingsstelsel. De moleculen van het anestheticum verlaten de hersenen, komen eerst in de bloedbaan en vervolgens in de longblaasjes terecht en worden op die manier uitgeademd.
Hoe dit ook bereikt wordt, de recovery kan in vele opzichten gezien worden als het tegenovergestelde van de inductie. Gevoeligheid voor pijn, spiertonus en reflexen worden geleidelijk herwonnen naarmate het bewustzijn terugkeert.

Dus de recovery of ontwakingsperiode is de periode tussen het stoppen met de toediening van anesthetica (zowel injecteerbare als inhaleerbare) en het in staat zijn van het dier te staan en te wandelen zonder hulp.

De lengte van de recovery is afhankelijk van verschillende factoren:
- De lengte van de anesthesie: als algemene regel geldt, hoe langer de periode van toediening van anesthetica, hoe langer de verwachte recoveryperiode.
- Het type anestheticum en de toedieningsweg: dieren waaraan inhaleerbare anesthetica werden toegediend zoals isofluraan vertonen in het algemeen langere ontwakingsperiodes dan dieren waaraan injecteerbare anesthetica zoals barbituraten en ketamine werden toegediend.
- De conditie: langere recoveryperiodes worden gemeld bij dieren welke lijden aan een verzwakkende ziekte.
- De lichaamstemperatuur: verlengde recovery wegens vertraagde metabolisatie en excretie van anesthetica.
- Het ras: sommige hondenrassen zoals greyhounds, afghaanse windhonden, whippets,... vertonen lange ontwakingsperioden bij bepaalde anesthetica, in het bijzonder barbituraten.
Een dier ontwakende uit algemene anesthesie doorloopt achtereenvolgens dezelfde anesthesiestadia welke werden ervaren tijdens inductie, uiteraard in omgekeerde volgorde. Naarmate het dier overgaat van een diepte tot lichte anesthesie, veranderen de vitale functies en de reflexen op een voorspelbare manier. Hart-, ademhalingsfrequentie en ademhalingsvolume stijgen. Reflexen die afwezig waren zoals de slikreflex, terugtrekreflex, ... keren terug en nog aanwezige reflexen worden sterker. Het dier kan beginnen trillen, slikken, kauwen of proberen slikken. Kort na het verschijnen van het slikken zal het dier normaal tekenen van bewustzijn beginnen te vertonen, inclusief gewillige beweging van het hoofd of poten, knippering van de ogen en vocalisatie.

Deze periode is vooral de verantwoordelijkheid van onze dierenarts-assistente. Complicaties en sterfte kunnen optreden gedurende deze periode, zelfs bij dieren waarbij de inductie en onderhoudsperiode vlekkeloos zijn verlopen. Daarom hebben wij een dierenarts-assistente die deze patiënten niet uit het oog verliest en begeleid en controleert tijdens deze periode. De recovery van de dieren gebeurd in onze ruime hospitalisatieruimte waar het dier continue in de gaten kan worden gehouden en waar een emergency kit, toestellen voor monitoring en zuurstof onmiddellijk beschikbaar zijn.

De plichten volgens het protocol waaraan onze assistente zich moet houden zijn:
- Monitoring van de vitale functies
  Vitale functies moeten elke 10 minuten geëvalueerd worden tijdens de ontwakingsperiode. Bijzonder aandacht gaat naar de kleur van de slijmvliezen, de CVT en de ademhaling. Toestanden zoals shock, bloeding, hypoglycemie en hypothermie kunnen optreden en dienen zo snel mogelijk behandeld te worden. Het is dan ook héél belangrijk dat de patiënt in het oog gehouden wordt voor problemen zoals braken, beroertes, laryngospas