Slaapmedicatie: deel 5: vrij te verkrijgen medicatie
29-08-2007
Sommige medicamenten zijn vrij verkrijgbaar in de apotheek, toch kun je ze niet zomaar zonder risico innemen. Ze kunnen overgedoseerd worden als je er teveel van inneemt of door interacties met andere medicamenten. Omdat ze vlot beschikbaar zijn, het gevoel geven veilig te zijn en vermits ze soms weinig kosten, kunnen ze een efficiënte behandeling uitstellen, wat niet direct een voordeel is.
We nemen drie groepen onder de loep: antihistaminica, melatonine en valeriaan.
1. Antihistaminica (antiallergische medicatie) van de 1ste generatie. Ondanks het feit dat ze een kalmerende werking hebben zijn er maar weinig studies die aantonen dat ze een blijvende verbetering van de slaap geven.
Gezien hun bijwerkingen en invloed op andere medicaties worden ze niet aanbevolen bij oudere mensen. Naast ochtendsufheid en duizeligheid kunnen ze meer ernstige neveneffecten geven zoals het onvermogen om te plassen, verstopping van de darmen, zichtstoornissen en delirium.
Door er meer van in te nemen ga je niet beter slapen, maar wel meer neveneffecten ondervinden.
2. Melatonine Meer uitleg over de werking van melatonine is te vinden bij de bespreking van ramelteon en jetlag.
Er bestaan onvoldoende kwalitatief belangrijke studies die de werking van melatonine ondersteunen. Een kleine studie toonde bij mensen met een verlaat dag- nachtrime een verbetering van het inslapen aan. Een andere studie demonstreerde een verbetering in slaapduur en het inslapen, maar niet van de slaapkwaliteit.
Melatonine kan nuttig zijn bij het reizen naar andere tijdszones (jetlag), hoewel hier discussie over bestaat (meer info: klik hier). Om het effect te kunnen beoordelen bij jetlag en andere dag-nachttime problemen zoals shiftwerk zijn grotere studies noodzakelijk.
Bij normale dosissen is melatonine een veilig product. Bijwerkingen treden maar zelden op, toch zijn neveneffecten mogelijk, zodat voorzichtigheid geboden blijft.
3. Valeriaan Valeriaan wordt vaak gebruikt in de behandeling van slapeloosheid en angst. De FDA beschouwt het als 'algemeen gezien veilig' en de Duitse commissie heeft het goedgekeurd voor de behandeling van slaapstoornissen en spanningsklachten.
Studies bevestigen de werkzaamheid van valeriaan bij kortdurend gebruik. Het inslapen gaat sneller, je hebt het gevoel dat je beter slaapt en je wordt minder wakker 's nachts.
Valeriaan geeft geen gewenning, afhankelijkheid of slechter slapen bij stoppen. Het wordt goed verdragen en is veilig bij gebruik aan de normale dosissen. Wel moet je opletten bij mensen met een gestoorde leverfunctie en bij hartziekten (wegens kans op snel hartritme bij stopzetting behandeling) als je lange tijd valeriaan inneemt. Ook de combinatie met kalmeermiddelen kan best worden vermeden .
bron: Therapeutic Options for Sleep-Maintenance and Sleep-Onset Insomnia Anna K. Morin, Pharm.D. et all Pharmacotherapy 2007;27(1): 89-110
Ramelteon Ramelteon heeft een gelijkwaardige werking als melatonine en is dus een totaal ander produkt dan de voorgaande. Het is echter nog niet bekend wanneer ramelteon in Europa op de markt komt.
Melatonine is een hormoon dat door je eigen lichaam wordt geproduceerd en beïnvloedt het dag-nachtritme. Het wordt vrijgesteld door een klein kliertje in de hersenen, namelijk de hypofyse (pijnappelklier). Als het donker wordt, en je ogen vanger minder licht op, vertrekt een signaal vanuit het netvlies dat resulteert in de vrijstelling van melatonine. Deze verhoging van melatonine in het bloed veroorzaakt slaperigheid en vertelt ons lichaam dat de nacht aanbreekt.
De meeste studies tonen een verbetering van het inslapen en een verhoging van de totale slaaptijd, maar het aantal keren wakker worden en het idee over de slaap waren echter niet significant verschillend van placebo.
Het besluit van 'Pharmacoselecta' biedt ons een goede indruk over de plaats van ramelteon: Zij concluderen dat ramelteon effectief lijkt als inslaapmiddel, zij het dat de werking bescheiden is. Een sterk punt is dat de bijwerkingen vergelijkbaar zijn met placebo. De gepubliceerde informatie over ramelteon is echter mager. Daarom verdienen, in die gevallen dat de bijwerkingen geen probleem zijn, benzo's, gezien prijs en ervaring, de voorkeur. Wanneer bijwerkingen wel een probleem vormen, is vooralsnog zolpidem de eerste keus.
Trazondone
Voor meer details over de volledige bijsluiter van trazodone, klik hier.
Trazodone (bvb Trazolan) is een antidepressivum met kalmerende werking, en wordt almaar meer voorgeschreven voor de behandeling van chronische slapeloosheid, ondanks dat het niet goedgekeurd is door de FDA als slaapmiddel. Factoren die hierin een rol spelen zijn onder andere het idee dat er minder bijwerkingen zouden zijn, de lage kost en het feit dat je het kunt blijven doornemen.
Echt stevig bewijs via degelijke studies dat de werking van trazodone ondersteunt, ontbreekt echter. De belangrijkste bevindingen zijn een verbeterde slaapkwaliteit gedurende de eerste 2 weken, maar niet gedurende de derde week en een vermindering van het 's nachts wakker worden. Er werd geen verbetering gezien van het inslapen of van de totale slaaptijd.
De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn en slaperigheid overdag. Ook duizeligheid, droge mond, misselijkheid en/of overgeven, moeilijke stoelgang, lage bloeddruk en zichtsproblemen worden beschreven.
Zelden treden meer ernstige bijwerkingen op zoals hartritme- of hartdoorbloedingsstoornissen. Vooral bij ouderen of bij mensen met reeds bestaande hartklachten moet hier voldoende aandacht aan worden besteed.
Voor wie wil afbouwen van benzodiazepines (voorstel afbouwschema, klik hier) is Trazodone een goed alternatief. Het is immers minder verslavend en heeft minder impact op de slaaparchitectuur dan benzodiazepines. Wie hoge dosissen benzo's of zolpidem inneemt neemt eerst trazodone er bovenop en vermindert dan de hoeveelheid benzo's of zolpidem.
bron: Therapeutic Options for Sleep-Maintenance and Sleep-Onset Insomnia Anna K. Morin, Pharm.D. et all Pharmacotherapy 2007;27(1): 89-110
Na zolpidem nemen we in dit artikel de 2 andere Z-slaapmiddelen onder de loep: zalepon en zoplicone.
Zalepon (bvb sonata) werkt net als zolpidem selectiever op slaap dan de klassieke benzodiazepines. Het werkt erg kort, na 1 uur is de helft van dit product reeds uit het lichaam verwijderd, zodat het vooral nuttig is bij inslaapproblemen.
Zaleplon geeft minder verstoring van het geheugen en de spierwerking dan zolpidem. Hoofdpijn wordt het meest gemeld als bijwerking, andere neveneffecten komen maar voor bij een klein percentage van patiënten, en als ze ontstaan zijn ze ook sneller verdwenen dan bij zolpidem.
Eszopiclone wordt als laatste Z-produkt besproken in het artikel van Pharmacotherapy, het is een variant (S-isomeer) van zoplicone, beter gekend als imovane. Ook dit produkt werkt selectiever op slaap dan de benzodiazepines, maar in minder mate dan zolpidem en zaleplon.
Uit studies blijkt eszopiclone niet alleen het inslapen te verbeteren, maar evengoed het doorslapen als de totale slaaptijd. Het geeft minder naeffecten de dag erna.
Typisch voor dit produkt is de kans op een onaangename smaak in de mond, dit komt namelijk voor bij 34% van de gebruikers. Verder kan ook hoofdpijn of duizeligheid optreden. Bij langer gebruik werd geen gewening vastgesteld en evenmin ontweningsverschijnselen na het stoppen.
Zijn deze Z-slaapmiddelen zoveel beter dan de klassieke benzo's? We zullen kijken wat de officiële aanbevelen hierover besluiten.
Het Brits Nationaal Instituut voor Gezondheid concludeert dat er onvoldoende bewijs is om onderscheid te maken tussen de benzo's en Z-slaapmiddelen, betreft efficiëntie, bijwerkingen of risico op afhankelijkheid. De Z-slaapmiddelen dienen met dezelfde voorzichtigheid te worden genomen als de benzo's. (zie: www.prodigy.nhs.uk/insomnia )
De Nederlandse standaard biedt de keuze aan tussen de 2 groepen.
Het besluit in de belgische Folia van oktober 2002 luidt: er zijn geen argumenen dat de z-slaapmiddelen doeltreffender zijn dan de benzo's. Bovendien is hun bijwerkingsprofiel vergelijkbaar, met inbegrip van tolerantie en afhankelijkheid ( zie: www.bcfi.be Folia, oktober 2002).
bron: Therapeutic Options for Sleep-Maintenance and Sleep-Onset Insomnia Anna K. Morin, Pharm.D. et all Pharmacotherapy 2007;27(1): 89-110
Zolpidem (stilnoct bvb) is een van de drie zogenoemde Z-slaapmiddelen en is uit die groep het meest gebruikte. De andere twee zijn zaleplon (sontata bvb) en zopicone (imovane bvb), we komen hierop terug in een volgend artikel.
Zolpidem werkt snel en kort, het versnelt het inslapen en verhoogd de totale slaaptijd. Nochtans bewijst slaaponderzoek dat het aantal keren dat je 's nachts wakker wordt niet verschilt van placebo.
Hoewel studies mekaar tegenspreken, heeft een grote multicenter studie aangetoond dat het plots stoppen met zolpidem net zoals de benzo's aanleiding kan geven tot ontwenningsverschijnselen en terug slechter slapen.
Tip: Als je wil stoppen met slaapmedicatie, bouw ze geleidelijk af en oefen intussen de niet-medicamentueze aanpak van slapeloosheid. Een soldaat stuur je toch ook niet ongeoefend en zonder wapens naar de strijd. Het zelfhulpboekje 'Uitgeslapen wakker worden' helpt je door deze moeilijke periode heen.
Om gewenning en onafhankelijkheid bij langer gebruik te voorkomen kan een intermittente inname worden uitgeprobeerd. Je neemt dan vijf dagen na mekaar zolpidem en vervolgens twee nachten niets (of een placebo).
Zolpidem poogt meer selectief op slaap te werken en zou minder bijwerkingen moeten geven dan de klassieke benzodiazepines. Nochtans is het lijstje mogelijke bijwerkingen lang: hoofdpijn, ochtendsufheid, moeheid en duizeligheid komen het meest voor. Verder wordt in mindere mate beschreven: sufheid overdag, gebrek aan werkzaamheid, verwardheid, desoriëntatie, dwanggedachten, delirium en zelfs psychose.
Sommige mensen durven 's nachts een tweede tablet innemen als ze niet goed kunnen slapen. Dit is niet zo'n goed idee, omdat twee tabletten zolpidem de ademhaling onderdrukken en bij mensen met slaapapneu het zuurstofgehalte in het bloed doet dalen.
Indien maximaal 1 tablet wordt genomen, lijkt er geen negatief effect op het functioneren overdag en is de kans op afhankelijkheid, gewenning of slechter slapen na het stoppen eveneens minimaal.
Wat is nieuw? Vormen van zolpidem met een vertraagde vrijstelling worden uitgeprobeerd, maar er bestaan op dit moment nog geen studies die het effect hebben vergeleken met het klassieke tablet.
In een volgend artikel komen de twee andere Z-slaapmiddelen zaleplon en zopicloneaan bod.
Welke conclusies trekt het artikel in 'Pharmacotherapy' over de verschillende soorten slaapmedicatie? In dit eerste deel bespreken we de benzodiazepines; de andere mogelijkheden komen volgende keer aan bod.
Benzodiazepines zijn eerste keuze in de korte termijnbehandeling van acute slapeloosheid. Ze verbeteren de snelheid van inslapen en het doorslapen. Er is echter geen bewijs van of ze blijven werken bij langdurig gebruik.
In een meta-analyse, gepubliceerd in 2000, werden 45 placebo gecontroleerde studies tussen 1966 en 1998 op de rooster gelegd. Daaruit bleek dat benzodiazepines geen verbetering zouden geven van de inslaaptijd! Er was wel een significante verbetering van de totale slaaptijd. Of dit klopt of niet, het doet in elk geval wel nadenken.
Welke bijwerkingen worden beschreven? Benzodiazepines verstoren de slaaparchitectuur, ze geven minder diepe slaap en REM slaap (nodig voor lichamelijk en geestelijk herstel). Ze kunnen sufheid overdag geven, ze verminderen de intelectuele prestaties en het geheugen. Bij stoppen geven ze ontwenningsverschijnselen en herval van slapeloosheid, met soms tijdelijk slechter slapen dan ervoor. Verder bestaat een verhoogd risico op vallen bij bejaarden.
Wat het meest voorkomt is ochtendsufheid, duizeligheid en hoofdpijn. Sufheid overdag komt vooral voor bij gebruik van langwerkende producten.
Triazolam en lorazepam (Loramet bvb) zijn de twee benzo's die het meest geassocieerd zijn met geheugenstoornissen. Dit is wel voer voor discussie, want lorazepam wordt zeer veel gebruikt en wordt trouwens aangeraden door de richtlijn wegens zijn half-lange werkingsduur.
Mijn conclusie: hoewel benzo's bewezen hebben dat ze werken, moeten we ons er bewust van zijn dat ze gepaard kunnen gaan met een hele reeks bijwerkingen. Zeker op oudere leeftijd kunnen deze bijwerkingen meer tot uiting komen omdat je nieren en of lever de producten minder sneluit je lichaam verwijderen. Over de werkzaamheid bij langdurig gebruik bestaat geen bewijs.
bron: Therapeutic Options for Sleep-Maintenance and Sleep-Onset Insomnia Anna K. Morin, Pharm.D. et all Pharmacotherapy 2007;27(1): 89-110
Welke technieken werden verder op de rooster gelegd in het overzichtsartikel in 'Pharmacotherapy'?
Relaxatietherapie grijpt in op de overprikkelbaarheid als gevolg van stress en spanningen. Er bestaat echter niet voldoende bewijs dat het gebruik van relaxatie ondersteunt indien dit de enige behandeling is bij slapeloosheid. Relaxatie is wel nuttig als het samen wordt gebruikt met slaapeducatie, slaaphygiëne en stimuluscontrole. Met relaxatie bedoelen we technieken zoals progressieve spierrelaxatie, meditatie, ademhalingsoefeningen en autosuggestie.
Cognitieve therapie bespreekt de soms onrealistische verwachtingen over slaap (zie ook niemand slaapt in één trek tot 's morgens) en de misvattingen over slapeloosheid.
De combinatie van gedragstechnieken en cognitieve therapie heeft bewezen om langer durende verbeteringen te geven, vooral om sneller in te slapen, dan gedragstechnieken of medicatie alleen!
Cognitieve gedragstherapielijkt bij ouderen (60+) effectief voor problemen bij regelmatig wakker worden tijdens de slaap.
De voordelen van niet-medicamenteuze behandeling zijn onder andere het gebrek aan bijwerkingen en het bewijs van een betere slaap voor ten minste 6 maanden.
Wat zijn dan de drempels om niet iedereen te behandelen zonder gebruik van medicatie? Het gebrek aan opgeleide zorgverleners in cognitieve gedragstherapie, de hogere kost van behandeling, het idee dat medicatie beter werkt, en het feit dat de behandeling tijdsintensief is. Daarnaast is er voldoende motivatie en aanmoediging va nde slapeloze nodig omdat het iets langer duurt voor je resultaat boekt.
bron: Therapeutic Options for Sleep-Maintenance and Sleep-Onset Insomnia Anna K. Morin, Pharm.D. et all Pharmacotherapy 2007;27(1): 89-110
Voor meer uitleg over de combinatie van slaapeducatie, slaaphygiëne, stimuluscontrole en relaxatie door middel van autosuggestie, zie: het boek 'Uitgeslapen wakker worden' www.standaarduitgeverij.be/medisch
Een groot aantal studies hebben aangetoond dat de aanpak zonder medicatie doeltreffend is in de aanpak van slapeloosheid.
Dit is te lezen in een groot overzichtsartikel in 'Pharmacotherapy', een toonaangevend medisch tijdschrift.
Welke technieken hebben we tot onze beschikking?
Stimuluscontrolewordt gebruikt om de conditionering te doorbreken indien je je gespannen voelt in bed. Als je na 20 minuten nog niet slaapt moet je opstaan om iets ontspannends te doen en je gaat pas terug naar bed als je je slaperig voelt.
Slaaprestrictie beperkt de tijd die je in bed doorbrengt tot het aantal uren dat je effectief slaapt. In het begin ga je dus veel later slapen dan je gewoon bent.
Stimuluscontrole en slaaprestrictie hebben aangetoond superieur te zijn aan placebo en even effectief als medicatie om sneller in slaap te vallen en naar totale slaaptijd toe.
Slaaphygiëne omvat een aantal aanbevelingen om beter te slapen. zie ook: tips om beter te slapen. Probeer rond hetzelfde uur op te staan. Gebruik de slaapkamer alleen om te slapen of te vrijen. Zorg voor een aangename temperatuur in je slaapkamer, voldoende verduistering + geluidsisolatie Ontwikkel een ontspannende routine (slaapritueel) een uur voor het slapengaan. Doe regelmatig aan lichaamsbeweging, maar niet de laatste uren voor het slapengaan. Vermijd het gebruik van alcohol, caffeïne of nicotine, vooral de laatste uren voor het slapen. Vermijd zware maaltijden voor het slapengaan. Doe liefst geen dutjes overdag. Vermijd dat je gestoord wordt net voor bedtijd. Zet de klok niet in het zicht, zodat je vermijd om er telkens naar te kijken. Vermijd om lang in je bed wakker te liggen (meer dan 20 minuten).
Een slechte slaaphygiëne is zelden de oorzaak van langdurige slapeloosheid, en het verbeteren van een foute slaaphygiëne alleen is niet voldoende om zware slapeloosheid te genezen. Het kan wel een verstoorde slaap laten aanslepen en een spontaan herstel verhinderen.
Daarom is een goede slaaphygiëne altijd de eerste stap in de behandeling van een verstoorde slaap, wat ook de oorzaak mag zijn.
In het volgend artikel wordt de niet-medicamenteuze aanpak verder besproken.
bron: Therapeutic Options for Sleep-Maintenance and Sleep-Onset Insomnia Anna K. Morin, Pharm.D. et all Pharmacotherapy 2007;27(1): 89-110
Ondanks het feit dat slapeloosheid vaak voorkomt en dat er verscheidene behandelingsmogelijkheden zijn, krijgt slechts een klein percentage van de slapelozen een aangepaste behandeling.
Dit komt gedeeltelijk omdat hij of zij er zelf iets aan probeert te doen. Sommigen drinken alcohol, anderen gebruiken een vrij te verkrijgen medicatie zoals bepaalde anti-allergische pillen, kruidenproducten of melatonine.
Daarnaast is er dikwijls een een gebrek aan goede communicatie tussen arts en patiënt. De meeste mensen met slaapmoeilijkheden praten er niet over met hun arts en minder dan 50% van de artsen vraagt ernaar bij hun patiënten. Volgens het artikel in Pharmacotherapy komt dit omdat ze de indruk hebben dat er geen efficiënte behandelingen zijn en door het ontbreken van vlot hanteerbare 'tools' om de diagnose te stellen.
Voor de diagnose van slapeloosheid is het nuttig om de medische voorgeschiedenis te overlopen, om te kijken naar eventuele psychische problemen, gebruikte medicaties, en de familiale voorgeschiedenis.
Factoren zoals 'hoe vaak', 'hoe erg', en 'hoe lang' het slaapprobleem bestaat en wat de gevolgen zijn moeten in het oog worden gehouden om een behandelingsplan op te stellen. De behandeling dient niet alleen rekening te houden met de klachten op zich, maar zeker ook met de onderliggende oorzaken.
Conclusie: als je met een slaapprobleem zit, praat er dan over met je arts. Neem het zelf voldoende ernstig, en breng het niet langs je neus weg ter sprake op het einde van een raadpleging voor andere problemen, maar ga specifiek voor dit probleem naar je arts, indien mogelijk op afspraak, zodat er voldoende tijd voor kan worden vrijgemaakt.
bron: Therapeutic Options for Sleep-Maintenance and Sleep-Onset Insomnia Anna K. Morin, Pharm.D. et all Pharmacotherapy 2007;27(1): 89-110
Ik heb een fantastisch artikel gevonden uit een vooraanstaand tijdschrift 'Pharmacotherapy', waarbij een grote medische database, de 'Medline' doorzocht is naar studies over slaapproblemen over de laatste tien jaren. Uit die gegevens en uit verslagen van recente congressen over slaap werd dan een overzicht gedistilleerd, en hieruit heb ik de interessantste onderdelen gekozen om de volgende weken op mijn blog te zetten.
Naast het negatief effect heeft op de levenskwaliteit, hebben verschillende studies aangetoond dat slapeloosheid geassocieerd is met een verminderde lichamelijke en geestelijke gezondheid. Ook een verhoogd gebruik van medische zorgen is aangetoond. (zie ook: wat zijn de gevolgen van slapeloosheid)
Daarnaast bestaat er ook een verband met meer specifieke zieken zoals hartproblemen, ziekte van Parkinson en rheuma. Een betere slaap gaf een verbetering van de algemene toestand.
De volgende paragraaf uit de studie spreekt nog meer tot de verbeelding. De economische impact van slapeloosheid ten gevolge van afwezigheid op het werk, verminderde productiviteit, schade door ongevallen, en het verhoogd gebruik van medische zorgen, wordt geschat op 100 miljard dollar per jaar.
bron: Therapeutic Options for Sleep-Maintenance and Sleep-Onset Insomnia Anna K. Morin, Pharm.D. et all Pharmacotherapy 2007;27(1): 89-110
Het is een goed moment om een overzicht te bieden van de aanpak van slapeloosheid, met verwijzingen naar onderdelen die meer in detail in mijn blog aan bod kwamen.
Bij vermoeden van snurken met ademstilstand, in sommige gevallen van rusteloze benen of nachtelijke spiersamentrekkingen is verdere verwijzing naar een slaap- waakcentrum nodig. video slaap- waakonderzoek